14死3伤！15人被建议追刑责！毕节在建工地山体滑坡重大事故调查报告公布！

　　近日，贵州省应急管理厅公布了毕节市金海湖新区“1·3”在建工地山体滑坡重大事故调查报告，一起看一下~

　　2022年1月3日18时55分许，贵州省毕节市金海湖新区归化街道办事处香田村在建的毕节市第一人民医院分院培训综合楼边坡支护工程在施工全套工艺流程中，突然发生山体滑坡，造成14名施工作业人员死亡、3人受伤。直接经济损失2856.06万元。

　　发生滑坡的山体总体地势为东高西低，山体最高海拔1433米，最低海拔1390米，高差43米。滑坡体原始斜坡为缓斜坡，起伏变化较小，地形坡度10~30度。因工程建设活动，斜坡区已被多次“切割”改造，现斜坡东侧因毕节市第一人民医院分院主院区建设切坡，形成高达40米左右的近直立高陡边坡，坡面已经进行挂网喷射混凝土护坡处理，南侧因双山北路建设切坡形成高5~35米的高陡边坡，坡度60度以上，已进行挂网喷射混凝土护坡处理。山体西侧因培训综合楼建设需要，正在进行切坡和边坡支护工作，滑坡前斜坡坡面呈台阶状，整体坡度10~30度，施工部位经切坡后呈近直立边坡。

　　根据毕节市地基基础工程有限责任公司2021年9月《毕节市第一人民医院分院培训楼边坡支护施工图设计》（未审定），开展支护施工的边坡位于拟建培训综合楼东侧，长92.94米，最大高度18.7米，为岩质边坡，上覆少量耕表土和红粘土，岩层强风化至中风化，岩体基本质量等级为Ⅲ至Ⅳ类，采用锚杆喷浆挂网加格构的方式来进行永久支护。事故发生时，边坡支护第一阶已开挖完成，支护结构尚未施工完毕，第二阶正在开挖施工，尚未开挖到设计标高。

　　2021年8月，因培训综合楼建设需要开挖山体西侧，开挖的山体边坡及紧靠边坡的培训综合楼基坑要进行支护治理，毕节市医疗投资有限责任公司口头委托毕节市地基基础工程有限责任公司（为毕节市第一人民医院分院建设项目地勘单位）进行边坡支护施工专项设计。根据前期地勘资料，毕节市地基基础工程有限责任公司设计了一套边坡支护施工图（坡度1：0.2），于2021年9月16日提供给毕节市医疗投资有限责任公司马某龙（公司质量安全部负责人、项目小组副组长），马某龙签署“请实施工程单位按此图组织实施”；毕节市医疗投资有限责任公司王某义（公司项目工程部负责人、项目小组组长）签署“按马某龙意见办理”，并由马某龙提供给实施工程单位项目部。

　　2021年9月23日，贵州晟铭工程劳务有限公司与贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司签订《毕节市第一人民医院分院培训综合楼（含全科医生培训基地住院医生规范化培训基地）建设项目劳务分包合同》。承包范围为“本工程的施工图设计及变更文件范围以内，基础垫层以上（包含基础垫层）全部整体的结构劳务施工”，合同总金额（含增值税）1958.838万元。

　　2021年9月30日，实施工程单位开始开挖土石方以修建施工便道，至10月2日下午16时40许，正在开挖的山体突然发生滑移，土石方量约2.1万立方米。10月3日起，施工方开始清理滑坡土石方，至11月27日，滑移土石方基本清理完毕，施工方、建设方、监理方、审计方共同对滑坡范围进行收方。其间，毕节市地基基础工程有限责任公司又重新做了一套边坡支护图纸（坡度1：0.5），公司CEO刘某勇于10月28日利用微信发给马某龙。马某龙随即于10月29日发给实施工程单位、监理单位征求意见。11月8日，总监理工程师葛某林主持召开建筑设计企业、实施工程单位、监理单位、边坡勘察设计单位共同参加的第一次监理例会，会议确定：按第二版施工图进行实施工程。（注：第二版施工图，即10月28日刘某勇利用微信发给马某龙的图纸）

　　2021年11月16日，周某来以个人名义与贵州晟铭工程劳务公司签订《毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目边坡支护工程劳务合作协议》（周某来已签字，贵州晟铭工程劳务公司未签字盖章），承包范围为“支护工程设计图纸范围内的所有施工内容”。随后，周某来电话通知此前务工时认识的周某（又名：周某勇）组织人员进场施工。周某又电话联系了此前务工时认识的翟某军，让翟某军组织人员前来施工。11月26日，翟某军组织亲属和朋友共8人来到工地做零工，12月10日起，开始从事边坡锚杆支护治理施工。

　　其间，针对培训综合楼项目存在未办理施工许可证、扬尘治理未完善的问题，毕节高新技术产业开发区（毕节市金海湖新区）城乡建设局于2021年11月17日发出《贵州省建设工程质量安全监督停工整改通知书》（未编号），要求该项目暂时停止施工，进行整改，逾期不改，将作出行政处罚。11月24日，毕节高新技术产业开发区（毕节市金海湖新区）城乡建设局再次向项目部发出《停工通知书》（金建停字（2021）112302号），指出该项目未取得施工许可证，责令立马停止一切违法建设行为，三日内到该局办理施工许可手续。

　　2021年11月28日，实施工程单位按照马某龙发的电子施工图，开始组织永久边坡支护施工。至12月23日，第一级边坡上部支护施工完成。12月24日，开始第一级边坡下部支护施工。

　　2022年1月3日，翟某军带领一个班组在第一级边坡下部喷浆，罗某兵带领另一个班组随后开展格构梁施工。1台挖掘机在台阶上清理浮土，1台挖掘机和2台破碎锤在靠近双山北路一侧的边坡下方破碎和清理土石方，并通过汽车运走。至18时许，喷浆班组完成工作后离开；罗某兵等11人在施工员陶某伟的指挥下继续开展格构梁施工；2台挖掘机、2台破碎锤继续工作。18时48分，安全员欧某松发现双山北路一侧边坡有掉块现象，便电话通知施工员陶某伟组织人员撤离，随后欧某松在微信群里语音通知大家撤离，陶某伟在微信群里语音回复已组织撤离，但现场人员并未及时向安全地带撤离。

　　2022年1月3日18时55分许，边坡突然发生整体滑坡，滑坡量约3.5万立方米，将现场17名实施工程人员埋压（11名劳务人员、1名施工员、2名挖掘机驾驶员、2名破碎锤操作员、1名货车驾驶员），造成14人死亡、3人受伤。

　　专家组采用《滑坡防治工程勘查规范》（GB/T32864-2016）附录1滑坡稳定性评价和推力计算方式，利用勘察报告提供的岩体参数进行计算，滑坡区斜坡稳定系数为0.92；按岩土参数反演分析，滑坡稳定系数为0.857；按本次事故现场原状滑带土室内测试成果计算，滑坡稳定系数为0.799，3种方法计算结果均表明在2022年1月3日的切坡状态下，斜坡稳定系数已小于1，斜坡处于不稳定状态。

　　经事故调查组调查分析，排除了地震、降水和地下水导致滑坡的可能。认定事故直接原因为：边坡开挖改变了斜坡的地表形态和应力分布，降低了山体抗滑力，导致坡体失稳，形成滑坡。

　　（1）培训综合楼无设计施工图纸，无工程规划许可，就进行实施工程招标发包工作。违反《中华人民共和国招标投标法》第九条、《贵州省建筑工程招标投标实施办法》第七条第（二）项规定。

　　（2）无施工许可证，组织相关单位进场施工。违反《中华人民共和国建筑法》第七条规定。

　　（3）不执行金海湖新区城乡建设局的《停工通知书》。违反《中华人民共和国安全生产法》第七十条第一款规定。

　　（4）培训综合楼建设项目规划指标调整。违反《中华人民共和国城乡规划法》第四十三条规定。

　　（5）人为肢解边坡支护工程，将边坡勘察设计发包给资质不符合标准要求的单位。违反《中华人民共和国建筑法》第二十二条、二十四条规定。

　　（6）未签订勘察设计合同，进行边坡支护设计。违反《中华人民共和国建筑法》第十五条第一款规定。

　　（7）将未送审的边坡支护施工图（白图）提供给实施工程单位使用。违反《建设工程质量管理条例》第十一条第二款规定。

　　（8）对实施工程单位采用未经专家论证的边坡支护专项方案施工行为未制止，且安排工作人员对边坡施工产生的实物工程量进行收方。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定。

　　（9）施工招标文件中未列出危大工程清单。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第七条规定。

　　（10）未委托有资质的第三方监测单位对边坡进行变形监测。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第二十条第一款规定。

　　（1）超资质承接勘察设计业务。违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条规定。

　　（2）勘察、设计对场地滑坡机理的判断不准确，对边坡的支护形式建议不合理，勘察报告中未说明地质条件会造成的工程风险，设计文件中未注明涉及危大工程的重点部位和环节。违反《建设工程质量管理条例》第十九条第一款、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第六条第一款规定。

　　（3）基本建设程序未落实，在勘察报告未送审，且相关参数不齐全的情况下，进行边坡支护设计。违反《建设工程质量管理条例》第五条规定。

　　（4）编制的边坡勘察报告深度不足，部分岩土构成及主要强度参数缺乏，不满足边坡勘察的有关要求。违反《建设工程质量管理条例》第二十条规定。

　　（5）公司管理混乱，弄虚作假。公司技术负责人长期不在公司上班，不履行职责，公司CEO在图纸上代签技术负责人姓名，并加盖技术负责人执业注册印章，技术负责人存在挂证行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、《建设工程勘测考察设计管理条例》第十条、《建设工程质量管理条例》第十九条第二款规定。

　　（1）违法转包工程。违反《中华人民共和国建筑法》第二十八条、《建筑工程项目施工发包与承包违背法律规定的行为认定查处管理办法》（建市〔2019〕1号）第八条第（一）项规定。

　　（2）培训综合楼建设项目未取得施工许可证的情况下，擅自施工。违反《建筑工程项目施工许可管理办法》第三条规定。

　　（3）使用未经设计单位盖章且未送审的边坡设计施工图进行实施工程。违反《建设工程质量管理条例》第十一条第二款规定。

　　（4）超危大工程专项实施工程的方案未经总监理工程师审查，未组织专家论证，就用于指导施工。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十二条第一款规定。

　　（5）边坡支护施工不合理，分段参数不符合标准要求。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十六条第一款规定。

　　（6）对新进场作业人员安全生产三级教育培训不到位。违反《生产经营单位安全培训规定》第十三条、《建设工程安全生产管理条例》第三十七条、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定。

　　（8）未编制安全专项应急预案。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定。

　　（9）未采用有效技术方法进行变形监测。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条第三款规定。

　　（10）未执行建设行政主任部门下达的两次停工指令。违反《中华人民共和国安全生产

　　（11）公司安全检查流于形式。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款规定。

　　（1）现场监理人员且未持证上岗。违反《建设工程质量管理条例》第三十七条第一款规定。

　　（2）明知培训综合楼建设项目未取得施工许可、边坡设计未送审，对实施工程单位采用白图施工行为未制止，也未向有关部门报告。违反《建设工程质量管理条例》第三十六条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款规定。

　　（3）履行安全监管巡察不力，未建立安全风险隐患台账，边坡施工安全巡察记录缺失。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十四条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条规定。

　　（4）未对实施工程单位编制的危大工程专项实施工程的方案进行审核，未督促实施工程单位开展危大工程专项实施工程的方案的专家论证。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十一条第一款规定。

　　（5）未对实施工程单位、劳务公司驻场人员进行资质审核，且未采取比较有效措施要求实施工程单位将不符合标准要求的人员予以清退、更换。违反《建设工程监理规范》第5.5.2条规定。

　　（6）对2021年10月2日场地滑坡风险认识不足，监督实施工程单位落实边坡滑坡抢险工程方案不力。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条规定。

　　（7）对实施工程单位拒不执行属地建设主管部门《停工通知书》，未制止且未报告住房城乡建设行政主任部门。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条条第二款规定。

　　（8）在明知建筑设计企业未委托第三方监测单位对边坡进行变形监测、实施工程单位施工监测措施不到位的情况下，未采取比较有效措施制止和督促整改。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十九条规定。

　　（1）违规委派该项目施工总承包单位任命的执行经理为项目经理。违反《房屋建筑和市政基础设施工程项目施工分包管理办法》第十五条规定。

　　（2）将劳务作业进行再分包。违反《中华人民共和国建筑法》二十九条第三款、《建筑工程项目施工发包与承包违背法律规定的行为认定查处管理办法》第十二条第（五）（六）项规定。

　　（3）劳务公司均未与现场作业人员签订劳动合同。违反《中华人民共和国劳动法》第十六条规定。

　　（4）安全生产三级教育培训不到位，对新入职上岗的作业人员未进行安全生产教育培训。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、《建设工程安全生产管理条例》第三十七条规定。

　　（5）管理人员违章指挥现场作业人员冒险作业。违反《中华人民共和国建筑法》第四十七条规定。

　　该公司只负责培训综合楼主体工程的设计，未参与边坡设计相关工作，经调查对事故不承担责任。

　　陶某伟，群众，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部施工员。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

　　1.赵某，党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部商务经理，事故项目实际控制人。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　2.钟某麒，群众，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部执行经理，事故项目施工实际负责人。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　3.欧某松，群众，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部安全员。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　4.李某勇，群众，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部技术员。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　5.马某龙，群众，毕节市医疗投资有限责任公司质量安全部负责人、项目小组副组长。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　6.王某义，群众，毕节市医疗投资有限责任公司项目工程部负责人、项目小组组长。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　7.李某海，党员，毕节市医疗投资有限责任公司副总经理，分管质量安全部和项目工程部。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　8.葛某林，党员，贵州百盛监理公司副总经理，事故项目总监理工程师。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　9.陈某，群众，贵州百盛监理公司工作人员，事故项目专业监理工程师。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　10.刘某勇，党员，毕节市地基基础工程有限责任公司法定代表人、总经理。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　11.罗某铭，群众，贵州晟铭劳务工程有限公司法定代表人、经理。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　12.陶某，群众，贵州晟铭劳务工程有限公司培训综合楼建设项目现场负责人、安全员。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　13.周某来，群众。事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　14.赵某，党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司工程部副总经理（主持工作）。对事故负有直接管理责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　15.罗某虎，党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司安全生产管理部经理。对事故负有直接管理责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

　　1.闫某，群众，毕节市地基基础工程有限责任公司员工。建议按照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，由省住房和城乡建设厅提请住房和城乡建设部给予其吊销注册土木工程师（岩土）证书，终身不予注册的行政处罚。

　　2.吴某德，群众，毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部项目经理。建议按照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，由省住房和城乡建设厅提请住房和城乡建设部给予其吊销一级建造师注册证书，终身不予注册的行政处罚。

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